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DOMANDA  DI  AUTORIZZAZIONE   ALLO  SCARICO DI ACQUE REFLUE

•	D.LGS. 03 APRILE 2006  N. 152  E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI
•	L.R. 01 Giugno 2006 N .5
•	DELIBERA DELLA GIUNTA REGIONALE 09 Giugno2003 n. 1053

AL SINDACO DEL COMUNE DI FIUMALBO	 	
	 SERVIZIO  AMBIENTE
 Prot. __________________
 Data __________________	

Il sottoscritto _____________________________________ nato a __________________________
il______________ residente a ______________________Provincia _________________________ via________________________  n°_________  CF______________________________________

(da compilare se titolare dello scarico risulta una  Ditta )
•	titolare
•	legale rappresentante 
d     della Ditta__________________________________  con sede in________________________
       via _____________________________________ n°_______

nella sua qualita’ di proprietario dell’insediamento:
•	esistente      ( edificato con concessione   n.____ del _______ P.E. __________ )
•	da realizzarsi  ( come da richiesta di  concessione  Prot. n._____ del _________ )
 in   via _____________________________ n° ___________ (indicarla sempre, anche nel caso di insediamento già esistente)

CHIEDE   L’AUTORIZZAZIONE  ALLO SCARICO  DI  ACQUE  REFLUE
ai sensi del D.LGS. 03 Aprile 2006   n. 152

•	         domestiche  in acque superficiali 
                                      corso d’acqua denominato  .............................................................

•	         domestiche  a dispersione sul suolo

provenienti dall’insediamento con destinazione d’uso 
•	         civile             
•	         produttivo o di servizio
Tipo di domanda 
•	         nuovo scarico             
•	         variazione di scarico
Allega  alla domanda  la seguente documentazione  :

Ai sensi  della normativa vigente allega la seguente documentazione in triplice copia necessaria ai fini dell’istruttoria per il rilascio dell’autorizzazione allo scarico  :

•	Planimetria in scala adeguata firmata da un tecnico abilitato dell’insediamento con indicati i percorsi delle diverse reti scolanti ( acque meteoriche , da cucine, da servizi igienici ) esterni all’insediamento fino al punto terminale di scarico recapitante in acque superficiali , ed evidernzianti tutti i manufatti, i sistemi e gli impianti di trattamento depurazione raccolta ed ispezione dei reflui prodotti. 
•	Planimetria catastale in scala 1:2000 con indicazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da attivare.
•	Cartografia 1:5000 con l’indicazione  dell’insediamento.
•	Relazione tecnica descrittiva degli scarichi in progetto, del dimensionamento dei manufatti, impianti e sistemi di trattamento, del calcolo fatto per determinare il numero degli abitanti equivalenti.
•	Disegni costruttivi degli impianti e dei sistemi di scarico e trattamento con indicato il loro dimensionamento.

Ulteriore documentazione per gli scarichi a dispersione sul suolo

•	Titolo di proprietà del terreno su cui avviene la dispersione;
•	Relazione idrogeologica e/o dichiarazione di un tecnico abilitato relativa all’idoneita’ del terreno utilizzato come recapito dello scarico

DICHIARA

•	Di essere a conoscenza che in caso di modifica della rete fognaria, delle caratteristiche quali-quantitative dello scarico, del ciclo di lavorazione dovra’ essere ripresentata domanda di autorizzazione.
•	In caso di cessazione dello scarico il titolare dovra’ darne comunicazione all’Autorita’ competente.
•	Di aver compilato fedelmente il presente modello predisposto per presentare la domanda di autorizzazione allo scarico.
•	Di impegnarsi a pagare i diritti Arpae, al ricevimento della nota di debito, secondo quanto previsto dal tariffario regionale di Arpae approvato con Deliberazione di Giunta Regionale14/2016 e ss.mm.(di cui si è presa visione sul web) nel caso in cui l’Autorità competente ne richieda il parere tecnico

Data ______________________________

                                                                                                        Firma

                                                                                 _______________________________

                                                                              

TIPOLOGIA DELL’INSEDIAMENTO

•	Abitativa   alloggi n° __________ vani catastali n°________  residenti n°_________
•	Alberghiera  posti letto  n°___________ presenze anno n°_____________________
•	Ristorativa con posti tavola n. _______________ Personale dipendente __________ 
•	Di servizio (laboratori artigiani , negozi , ecc.. ) 
•	Tipo di attivita’ __________________________
•	Addetti____________
•	Giorni di lavorazione _____________
•	Materie prime lavorate_____________________________________________
_______________________________________________________________
•	Con soli  scarichi domestici derivanti dal metabolismo umano ( servizi igienici, cucine )
•	Con scarichi derivanti dai locali adibiti  ad attivita’ lavorative

ACQUE DI APPROVVIGIONAMENTO

 Fonte di approvvigionamento: contatore sigillato 
    Prelievi  uso civile  (m3/anno)                                     Prelievi uso produttivo (m3/anno) 
        _________________                                                 ____________________
•	acquedotto comunale     si                no
•	altre fonti di approvvigionamento idrico       si                no
•	quali   __________________________________________________

CARATTERISTICHE DELLO SCARICO

  Numero di scarichi ____________  Tipologia degli scarichi :
       Acque reflue domestiche ( da servizi igienici e cucine )             scarico n._____
•	servizi igienici     
•	 cucine e mense 
                  Acque reflue domestiche originate dallo stabilimento                scarico n. _____                     
•	servizi igienici   
•	 cucine e mense 
                  Acque reflue industriali derivanti da processo produttivo          scarico n. _____
                  Acque reflue di dilavamento ( acque meteoriche che dilavano materie prime rifiuti in 
                     genere e reflui di processo                                                          scarico n. _____
                             Impianti di pretrattamento e/o depurazione proposti:
•	   nessuno
•	fosse biologiche                                                                         per scarico n. ______
 fossa Imhoff   n° ______________                                            per scarico n. ______
   impianto depurazione chimico-fisico                                        per scarico n. ______
   impianto depurazione biologico                                                per scarico n. ______
   altro (specificare) ______________________                         per scarico n. ______
Recapito delle acque reflue:
•	 nel corpo idrico recettore denominato ______________________     per scarico n.___
•	a dispersione nel suolo tramite          ________________________    per scarico n. ___
Recapito dello scarico delle acque meteoriche :  ________________________________